聖 雅 各 福 群 會 　 持 續 照 顧
護 老 者 資 源 中 心

申 請 成 為 網 上 會 員

申 請 者 姓 名 ：

性 別 ： 男 　 女

年 齡 ： -- 請 選 擇 年 齡 組 別 -- 20 歲 或 以 下 21 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 歲 或 以 上

職 業 ： 　 退 休 　 家 庭 主 婦

電 話 ：

聯 絡 地 址 ：

電 郵 地 址 ：

登 入 名 稱 ： ( 6 - 8 字 母 或 數 字 )

登 入 密 碼 ： ( 6 - 8 字 母 或 數 字 )

確 認 密 碼 ： ( 6 - 8 字 母 或 數 字 )

是 否 護 老 者 ： 是 　 否

長 者 姓 名 ：

性 別 ： 男 　 女

年 齡 ：

與 申 請 人 關 係 ：

病 類 ：

中 風 　 老 年 痴 呆 症 　 柏 金 遜

其 他